В связи с известными трудностями русской медицины она до 60-х годов ХХ века отставала и в сфере вертебрологии, особенно в проблеме дископатии. Этот пробел затем был быстро восполнен усилиями Новокузнецких и Казанских неврологов, нейрохирургов и ортопедов ряда городов России. В сфере так называемого нервизма (Сеченов, Павлов, Сперанский , Бернштейн, Анохин) в России имелись благоприятные идеологические предпосылки для развития неврологичского аспекта проблемы. Отставая от зарубежных коллег в хирургическом обеспечении проблемы, исследователи, при дефиците контактов, аппаратуры и финансового обеспечения вообще, сосредоточились на ее клинико-нейрофизиологическом и нейроморфологическом аспектах вертеброневрологии.

 Было доказано, что механический фактор компрессии корешков грыжей диска – лишь частичный, самый простой (в чем-то примитивный) раздел. Это специальная медицинская дисциплина - вертеброневрология и соответствующий Всероссийский центр при Министерстве Здравоохранения с 1978 года и возглавляет автор данного сообщения.

    Оказалось, что компресии корешков, спинного мозга или сосудов встречаются менее, чем в 1/3 среди больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы. Основная же масса этих больных страдает не от компрессии корешков, а от рефлекторных процессов, от рефлекторных синдромов. В ответ на раздражение lig. longitudinale posterior грыжей диска или другими вертебральыми структурами, патологические импульсы передаются через интактные сегментарные нервные аппараты и вызывают рефлекторный спазм поперечно-полосатых мышц: паравертебральных и мембральных (membrum superior et inferior) и краниальных (рис.1). Это рефлекторные синдромы м ы ш е ч н о-т о н и ч е с к и е. Таковы и ответы гладких мышц сосудов опорно-двигательного и других органов: рефлекторные синдромы н е й р о с о с у д и с т ы е. Таковы и рефлекторные синдромы, реализующиеся не только в микро-, но и в макроинтервалах времени – болевые нейродистрофические (по А.Д. Сперанскому) синдромы. Это третий вариант рефлекторных синдромов – н е й р о д и с т р о ф и ч е с к и х .

Последний - не существенная "патология", не п о р а ж е н и е, а лишь и з м е н е н и е, почти физиологическая (чаще возрастная) костная адаптация к изнашиваемым дискам. Такова, естественно, упрощенная терминологическая позиция. Некоторые синдромы могут быть изложены схематически и поэтажно следующим образом.

     Синдром позвоночной артерии. Он может быть вызван механическим воздействием костных разрастаний (чаще унковертебральными) на симпатическое сплетение позвоночной артерии. Механизм рефлекторного варианта: раздражение рецепторов позвоночного нерва – афферентные волокна позвоночного нерва – спинальные ганглии – сегментарные аппараты – белые соединительные ветви – шейные симпатические ганглии – симпатические эфференты сосудов черепа (включая сосуды внутреннего уха и черепа).

 Клинические проявления хорошо изложены в известной литературе: краниалгия, кохлео-вестибулярные нарушения, болезненость точки позвоночной артерии.

 Эта мышца – аналог межпозвонковых мышц- ротаторов на уровне C_I-П.. Мышца весьма значима для краниоцервикальной моторики. Она в онтогенезе увеличивает свой объем во много раз больше, чем другие мышцы. При спастическом сокращении она фиксирует ротаторный подвывих С_I-П. В условиях врожденной или приобретенной дефектности данной области мышца легко отвечает рефлекторным укорочением. Возникают локальные и склеротомные (с отдачей в затылок) боли, болезненность, кривошея. Так как через нее перегибается n.occipitalis mayor, бывают и признаки выпадения со стороны этого нервного ствола.

 Цервикалгия (острая, подострая, хроническая). Как и дорзо- и люмбалгия относится к вертебральным синдромам (в отличие от цервико-и пельвиомембральных синдромов). Возникает как склеротомная боль в связи с раздражением рецепторов синувертебрального нерва в задней продольной связке позвоночника. Это, в основном, дискогенный компонент синдрома. Важный компонент синдрома – миотонический, то есть рефлекторный спазм паравертебральных мышц шеи. При асимметричном раздражении возникает рефлекторная кривошея с соответствующим ограничением движений головы, болезненость мышц межостистых связок. При преобладании дистрофических нарушений в капсуах суставов (cervico spondyloperiarthrosis), болезненны их капсулы.

 Синдром передней лестничной мышцы.

 Этот давно известный синдром наиболее часто проявляется как рефлекторный ответ указанной мышцы (дефанс, контрактура) на патологию в шейных дисках. Отсюда его рефлекторные проявления: укорочение и болезненность мышцы при движениях в шейном отделе позвоночника – при раздражении источника рефлекса. Вторичные компрессионные проявления обусловлены компрессией нижнего ствола плечевого сплетения: признаки раздражения и выпадения в зоне иннервации локтевого нерва.

 Синдром средней лестничной мышцы.

    Подобная картина рефлекторных проявлений + вторичные компрессионные нарушения. Мышца оказывает патологическое воздействие на a.transversa colli. Так как ее нисходящая ветвь кровоснабжает мышцы лопатки, надплечья, соответствующая компрессионная и рефлекторная ишемия проявляется болевой ("невралгической") стадией болезни. Мы считаем эту боль в лопаточной области аналогом болей в миокарде. Мышца оказывает вляние и на n.thoracalis longus – отсюда миотрофия мышц лопатки (особенно m.serratus anterior). Отсюда амиотрофическая стадия. Таков, по нашему убеждению, механизм "невралгической амиотрофии" Персонейдж–Тернера. Источником ирритации бывает, естественно, не только позвоночник.

    Плече-лопаточный периартроз.

 Давно известная ортопедам картина часто бывает цервикогенной рефлекторной. Рефлекторное укорочение большой грудной и большой круглой мышцы ограничивает отведение руки в сторону (рис.2). Позже развиваются и рефлекторные нейродистрофические нарушения в соединительно-тканных элементах периартикулярных тканей. Источником раздражения, естественно, могут быть не  только ткани позвоночника. Преобладание рефлекторных мышечно-тонческих и нейродистрофических нарушений в большой грудной мышце – частая причина псевдокардиалгического синдрома передней грудной стенки; преобладание мышечно-тонической реакции в малой грудной мышце – причина компрессии плечевого сплетения и аксиальной артерии, т.е. так назывемого "субботнего" или "полицейского" паралича мышц руки.   

Рис.2.   Больная П.

Синдром плече-лопаточного периартроза

 При попытке отвести плечо это происходит не за счет сустава, а за счет лопатки;

   Дорзалгия.

    Как и пекталгия часто бывает следствием дистрофических изменений в грудном отделе позвоночника. Однако, в силу фиксированного состояния этого отдела, обычно клиническое значение имеет не остеохондроз, а суставы: головки и бугорка ребра – их артрозы-периартрозы. Пальпация всегда позволяет определить пораженный уровень Вторичная нейропатия межреберного нерва – редкая находка.

    Люмбалгия (острая, подострая и хроническая).

 Механизм возникновения – см. выше "цервикалгия". Так как кифозирование обеспечивает декомпрессивное увеличение сагиттального диаметра позвоночного канала, при люмбалгии часто формируется подобная поза. Не менее редко возникает и локальный сколиоз. Его формируют локальные мышцы позвоночного сегмента – m.m.intertrasversarii, rotators. Напряжение паравертебральных мышц, особенно m.m.multufudus хорошо определяется визуально и пальпаторно. При стоянии они расслаблены (лордическая поза обеспечивается гравитационными силами, а не активностью мышц). При легком наклоне вперед они напрягаются. При поясничном остеохондрозе эти мышцы напряжены уже в покое и долго не выключаются при наклоне туловища вперед, при стоянии на одной ноге (симптом ипсилатерального напряжения), или другом движении ноги. При достаточной рефлекторной миофиксации пораженного позвоночного сегмента, сгибание в тазобедренном суставе (симптом Ласега), диск не травмируется и боль в пояснице не появляется.

     Как упомянуто выше, все вертеброгенные синдромы по топическому принципу делятся на вертебральные (cervico-, dorso и lumbalgia; сюда можно отнести и coccygodynia) и экстравертебральные.

Схематично. Так, например, экстравертебральные синдромы лестничных мышц являются не только экстравертебральными, но и вертебральными, так как мышцы эти одним концом прикрепляются к позвоночнику. Это касается и синдрома грушевидной мышцы (см.ниже).

 Наиболее часто встречающиеся пельвиомембральные синдромы следующие.  

 Синдромы тазового дна. Его составляют рефлекторные нарушения в мышцах (levator ani, coccygeus, gemelli, piriformis) и связки, прежде всего sacro-tuberale, sacro-spinale. Рефлекторное напряжение этих мышц и рефлекторные дистрофические нарушения соединительно-тканных структур связок и мышц – источник болей и деформаций в этой области. В свою очередь укорочение грушевидной мышцы и дистрофия связок тазового дна вызывает компрессионную нейропатию полового нерва. Так называемая кокцигодиния обусловлена чаще не травмой костных структур, а мышечно-тоническими и нейродистрофическими нарушениями, суммация импульсов из патологически измененных органов малого таза и из позвоночных структур проявляется болями, болезненностью. В 100% болезненна spina ishiadica. Отмечаются нейроваскулярные нарушения в области промежности, а также симптомы выпадения со стороны полового нерва.

 Синдром грушевидной мышцы. Клинические проявления – это боли и болезненность в области ягодицы, ограничение движений в тазобедренном суставе. Вторичные компрессионные проявления обусловлены воздействием напряженной мышцы на нервы: седалищный, половой, а также на a.glutea inferior.

      Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты.

 Мы выделили этот вариант, отличающийся от эндартериита, от myelo- и caudogenic claudicatio intermittens. Он обусловлен раздражением вазомоторов под напряженной грушевидной мышцей. Спазм происходит не в крупных сосудах ноги, а как показывают результаты исследований – в мелких сосудах. Пароксизмально уменьшается кровенаполнение при ходьбе. После кратковременной остановки боли проходят.

 Это вертеброгенная рефлекторная контрактура и дистрофия мышцы. Боли в ягодице и промежности усиливаются при застойных явлениях в тазу, в покое. Они исчезают при ходьбе. Глубокая пальпация выявляет болезненность мышцы латеральнее и выше седалищного бугра и в месте ее прикрепления к trochanter minor чуть ниже сухожилия m.piriformis.

 Ночная бицепсодиния.

 Ночные боли в ишиокруральных мышцах в условиях застоя в малом тазу и дистрофии lig.sacrotuberale. Ее продолжением в области седалищного бугра является сухожилие m.bicepitis femori. Отмечаются боли и болезненость этой мышцы, усиливающиеся при ее растяжении, а также в покое, в ночное время в условиях застоя в малом тазу.

 Подколенный синдром.

 Боль и болезненность в местах прикрепления ишиокруральных мышц к костям голени, а также в местах начала головок икроножных мышц. Характерна зона "отражений" склеротомной боли при поражении крестцово-подвздошных связок. Часто проявляется как миоадаптивное поражение в связи с перерастяжением ишиокруральных мышц вследствие подъема задних отделов таза при поясничном гиперлордозе. Патологическая импульсация из поясничного отдела позвоночника рефлекторно усиливает напряжение и дистрофию растянутых мышц.

 Стеносолия.

 Так нами названы сжимающие боли в области камбаловидной мышцы – по аналогии со стенокардией. Эта единственная "красная" мышца человека у некоторых больных поясничным остеохондрозом проявляет свою рефлекторную патологию весьма своеобразно. Это сжимающие крампиподобные боли, но с очень неприятным эмоциональным оттенком и без каменистого уплотнения мышцы. Приступ легко провоцируется вызыванием симптома Ласега, при этом боль ощущается и в области  m.gluteus media  и в пояснице.

 Сочетания и последовательность развития вертеброневрологических синдромов  весьма разнообразны. Все перечисленные и многие другие синдромы включают нейроваскулярные и другие вегетативные компоненты. Редко встречаются преимущественно (или изолированно) нейроваскулярные синдромы как , например, синдром позвоночной артерии или подгрушевидной перемежающейся хромоты . Обычно же нейроваскулярный компонент любого синдрома проявляется как вазоспастический или вазодилататорный вариант.

 Мы перечислили небольшую часть клинических проявлений вертеброгенной патологии. Она встречается часто: это самые распространенные хронические заболевания взрослого человека.

 В чем причина клинического разнообразия и распространенности остеоъондроза и других вертеброгенных заболеваний?

 Остеохондроз инициируется дистрофией статико-динамически перегружаемых нижнепоясничных и нижнешейных пульпозных комплексов.

    Рис. 3. а, в – горизонтальные срезы диска позвоночника взрослого человека;

 2 – средний слой;

 Функция взрослого пульпозного комплекса мозга взрослого человека принципиально иная , чем у новорожденного. Ортоградная поза homo sapiens обеспечивает условия приспособления среды к человеку, а не только человека к среде. К зрелому возрасту исчезают последние остатки хорды (пульпозные ядра новорожденных) и формируются , как упомянуто выше, сложные пульпозные комплексы. Мы считаем,что человек уже не относится к типу хордовых. Он – принципиально новый организм. Эта новизна как головного мозга, так и пульпозного комплекса позвоночника определяет новизну человеческого мышдения и человеческого ортоградного хождения. Та же новизна определяет и новизну, и сложность заболеваний мозга и пульпозного комплекса.

 Вертеброневрология – это не вертебрология (то есть не одна из глав ортопедии). Это не просто обеспечение целости механической конструкции, включая целость диска, отсутствие грыжи. ЯМР-исследования еще раз подтвердили: "выздоровление" от обострения заболевания – это не исчезновение грыжи. Грыжа остается, а болезнь, т.е. ирритативные и координаторные неврологические расстройства претерпевают обратное развитие. Деятельность центральной и периферической нервной системы обеспечивает новые двигательные стереотипы, приспособление при оставшейся грыже диска. Обострение заболевания – это срыв в адаптирующей функции нервной истемы, это срыв ловкости, вероятностного прогнозирования, обеспечивающего защитный "мышечный корсет". Русские вертеброневрологи доказали: клинически актуальный остеохондроз – это наследственная предрасположенность к срыву нервных координаций, обеспечивающих защитный динамический мышечный корсет. Без учета этой новой трактовки трудно снизить заболеваемость остеохондрозом на планете. Эта идеология российского нервизма позволила дать первоначальное описание вертеброгенных заболеваний нервной системы и наметить новые пути лечения и – гдавное – их профилактики. Та же идеология обеспечила (несмотря на бедную материальную почву) разработку методических основ обследования вертеброневрологических больных. Так как это отдельная глава медицинской науки и практики – вертеброневрология (или ортопедическая неврология), проиллюстрируем особенности этого обследования на двух примерах.

  Пример 1.

 Симптом Ласега долго считался одним из важнейших симптомов "радикулита". Считалось, что при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе растягиваются нервные стволы и больной информирует об этом, сообщая о появившейся боли. Российские исследователи привели неопровержимые доказательства несостоятельности такого объяснения. Отвергнув облигатность "воспаления" или компрессии нервных стволов, мы сосредоточили внимание на раздражении рецепторов периферических тканей, в первую очередь мышц. О вертеброгенных рефлекторных тонических и дистрофических изменениях в тканях рецепторы сообщают мозгу больного. Сгибание выпрямленной ноги – это растяжение ишиокруральных и ягодичных мышц. Если этому растяжению сопротивляется рефлекторно укороченная мышца, она становится болевым сигнализатором растяжения болезненной зоны. Указав на ишиокруральную , подколенную или ягодичную область при растяжении , больной сообщает о зоне, в которой врач и обнаружит при пальпации болезненность. Если же больной указал на появляющуюся при этом боль в пояснице, это означает, что деформируемая (при сгибании ноги) часть позвоночника содержит источник боли.яч Это означает, что в гипермобильном позвоночном сегменте деформация кинематической цепи "нога – позвоночник" болевые рецепторы подвергаются травматизации грыжевой или другой патологической структурой. Если защитный мышечный корсет получает хорошую нервную сигнализацию, он защищает больной позвоночный сегмент и боль при этой позе отсутствует.

 Пример 2.

 Мышцы конечностей укорачиваются при сближении точек прикрепления. Задние же длинные мышцы позвоночника напрягяются, наоборот, при их удлинении – при наклоне туловища (до 15-20^о) вперед. В положении стоя, в покое, эти мышцы мягкие – равновесие тела сохраняется за счет сил тяжести и мышцы не включаются. Если же имеется больной позвоночный сегмент, патологическая импульсация из него вызывает резкое рефлекторное напряжение в мышце. Это напряжение наблюдается уже в положении спокойного стояния, не исчезает и при наклоне туловища больше , чем на 20^0. и при стоянии на одной ноге ( в № на ипсилатеральной стороне паравертебральные мышцы при этом расслабляются).

 Таким образом, в распоряжении вертеброневролога имеются приемы определения количественных и качественных показателей рефлекторных реакций на патологию позвоночника. Эти оценки позволяют определить топику и характер процесса и его динамику.

 Мы не касаемся здесь вопросов лечения, которые решаются с учетом патогенеза приведенной синдромологии, изучаемой с применением разработанных схем исследования.

 Остатся сожалеть, что по известным причинам опыт российских вертеброневрологов не востребован ни в Западной Европе, ни в США.

 Детальное изложение предмета дано в нашем 3-х томном руководстве по вертеброгенным заболеваниям нервной системы – 4 книги - издававшемся в Казани на русском языке: 1-й том, 1974 г., "Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза"; 2-ой том, 1983 г. , 1 часть, "Пельвиомембральные синдромы поясничного остеохондроза"; 2-ой том, 1986 г., 2 часть, "Лечение, профилактика, зкспертиза"; 3-й том, 1981 г., "Вертебральные и цервикомембральные синдромы шейного остеохондроза".

 В печати 2-х томное руководство "Ортопедическая неврология", более 1000 стр. Готовится английский перевод.

 См. также статью: "О вертеброневрологичеком и биологическом аспектах остеохондроза"// Неврологический вестник.-1999.- т.31, №1-4, с.5-9; и статью в "Mannuelle Medizin", 1990,-38, 46-50.

 Заключение общебиологическое

 Человек не животное и притяжение "ж и в о т а" к земле осуществляется уже не остатком хорды, не тем амортизирующим студенистым ядром межпозвонкового диска, которое служило "мостовой" конструкции четвероногих. Человек уже не должен быть включен в животный тип хордовых. Он поднялся над землей и эта антигравитационная функция обслуживается новой студенистой системой – сложно построенным межпозвонковым пульпозным комплексом. Сходство этого комплекса со студенистым ядром животного - лишь внешнее.

 Человек не животное и обслуживание "живота" с помощью нервной системы – это не только антигравитация, но и духовный отрыв от земли по направлению к небу. Этот отрыв обслуживается мозгом, чье сходство с мозгом животного лишь внешнее.

 Это несходство пульпозного комплекса взрослого человека и его головного мозга дано не с рождения, а по ходу взросления человека, Взросление поручено Им самому богоподобному человеку. Между прочим, на этом полунебесном пути некоторые человеки срываются в сфере отрыва от земли (остеохондроз) и в сфере взлета к духовному (человеческие неврозы и психозы).