|
В связи с
широким распространением сердечно-сосудистых заболеваний у
современных европейских, американских и некоторых других народов,
заслуживает обсуждения проблема болей в спине и пояснице, связанные
с сосудистой патологией. Это касается, прежде всего, атеросклероза.
Но играет роль также эндартериит, воспалительные поражения
артериальных сосудов, изменения венозных сосудов (варикоз) и пр.
Напомним, что
конечные отделы спинного мозга и его корешков кровоснабжается в
основном передней спинальной артерией, а также крупной, обычно
непарной корешковой артерией Адамкевича, отходящей от брюшной аорты.
Но есть еще одна артерия, которая примерно у 15-17 % людей также
непосредственно кровоснабжает корешки и нижнию часть спинного мозга.
Она называется дополнительной корешковой артерией Депрож-Готтерона.
Описана французским ученым в 1965 году, в честь которого и названа.
Её особенностью является и то, что она вместе с нижнепоясничным и
первым крестцовым корешками располагается в области межпозвонковых
отверстий нижних отделов позвоночника, причем, как правило, с одной
стороны.
Установлено
учеными различных стран, что атеросклеротические и другие изменения
брюшной аорты, ее двух ветвей к обеим ногам и отходящих от нее
сосудов ведут к обычным сосудитым осложнениям – сосудистой
недостаточности и инсультам различного типа. Этим в России много
занимались, например, академик А.В.Покровский и его многочисленные
сотрудники из института сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева. В
одной из работ этого института я, по воле случая, также принимал
активное участие. Это явилось фрагментом моей докторской диссертации
о нейроваскулярных синдромах шеи, плевого пояса, верхних и нижних
конечностей, защищенной в Ученом Совете Второго Московского
мединститута в 1980 году. Аналогичные исследования проводились в
различных центрах сердечно-сосудистой хирургии России, Америки и
Европы. Следует подчеркнуть сочетание этих нарушений с другими
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, например, таких, как
миокардит, дистрофия миокарда, стенокардия, инфаркт миокарда. Это
могут быть нередко и кровоизлияния. Тогда возникает поражение
корешка или переднего «рога» спинного мозга, излившейся кровью и
корешок или двигательные клетки переднего рога перестают
функционировать. У человека возникает остро неполный односторонний
паралич ноги. Тут могут быть разные комбинации из следующих
признаков: отвисающая стопа ( больной не может ею двигать), снижение
рефлексов, снижение тонуса мышц, выпадение чувствительности на ноге
в небольших зонах, скажем, по наружной или передней поверхностей
голени и стопы. Ишемическое нарушение ( чаще всего тромбоз) ведет к
аналогичным изменениям, но они возникают постепенно вследствие
недосточности кровоснабжения с нарушением питания (ишемия) корешка
или части спинного мозга. Но вся гамма изложенной патологии обычно
протекает на фоне дегенеративно-дистрофических поражений
позвоночника. Они также частично связаны с нарушением кровообращения
в сосудах, питающих межпозвонковые диски и прилегающи ткани. Весь
комплекс дегенеративно – дистрофических нарушений в позвоночном
двигательном сегменте ( два соседних позвонка с хрящевым диском
между ними) были объединены Я.Ю.Попелянским понятием
«остеохондроз».
Атеросклероз и
артериальная гипертония возникают и протекает в одном и том же
наиболее трудоспособном возрасте, что и остеохондроз. Эту проблему
УЧИТЕЛЬ начал изучать еще в 80-х годах прошлога века и отразил ее
изучение вначале в многотомном труде “Вертеброгенные заболевания
нервной системы. Том 2. Пельвиомембральные синдромы поясничного
остеохондроза “( Иошкар –Ола, 1983,). В этой основополагающей
работе в большом разделе (стр.165-177) он детельно рассматривает
компрессионные и рефлекторнодисгемические поражения конского хвоста
и спинного мозга. Для данной статьи важно изучение, наряду с
проблемами перемежающейся сосудистой хромоты и различных сторон
паралитического ишиаса, механизмов возникновения сосудистых
нарушений в связи с узостью позвоночного канала , а также «узость
просвета корешковых артерий за счет атеросклеротического или другого
процесса». Я наблюдал при этом неполное сдавление сосудов
небольшой грыжей диска или спаечным процессом. Он обычно возникает в
результате местного асептического воспаления, сопутствующего грыже
диска. Это наблюдал параллельно с нами еще в 60-х годах прошлого
века пермский ортопед проф. Я.К.Асс. Спайки обычно сопутствует грыже
диска. Стойким нарушениям кровообращения в радикуло-медулярных
артериях с парезами ног могут предшествовать приступы боли. Причем с
появлением слабости боли исчезают, но возникают иногда выпадение
чувствительности. В своем фундаментальном труде «ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ
НЕВРОЛОГИЯ» (Москва, 2003) Я.Ю. Попелянский делает следующий вывод:
указанные сосудистые и неврологические нарушения часто возникают у
лиц, обнаруживающих до того признаки грыжи межпозвонкового диска.
Поэтому он полагал, «что начало сосудистого процесса с воздействием
грыжи на нижнепоясничный корешок» может вызвать ряд двигательных и
чувствительных нарущений. Именно в области межпозвонкового отверстия
рядом с корешком и была обнаружена указанная дополнительная
корешковая артерия Депрож - Готтерона. Естественно, что у этих
больных полноценное кровоснабжение нижнего отдела спинного мозга не
может быть обеспечена одной большой корешковой артерией Адамкевича.
И Я.Ю.Попелянский высказал мнение, что, если сдавлена дополнительная
артерия Депрож –Готтерона, кровоснабжение спинного мозга оказывается
недодостаточным. По нашим и литературным данным, при оперативном
лечении больных с грыжей диска, наряду со сдавлением корешка иногда
обнаруживалось сдавление дополнительной корешковой артерии и
венозный застой в конечном отделе спинного мозга (И.П.Кипервас,
«Периферические нейроваскулярные синдромы» Москва, Медицина, 1985).
Нарушения венозного кровообращения в области межпозвонковых отвертий
отмечал и В.В.Проскурин (« Мануальная терапия висцеральных
проявлений остеохондроза позвоночника», Москва, 1993): «Стеноз
межпозвонковых отверстий может быть обусловлен также нарушениями
венозного кровообращения –происходит сдавление дуральных вен,
возникают застой странгуляционного типа и отек спинномозговых
корешков и узлов».
Наиболее
последовательная ученица Я.Ю.Попелянского проф.И.Р.Шмидт в своей
книге «Остеохондроз позвоночника» ( Новосибирск, 1992), а также в
работах в соавторстве ( например, в книге «Грудной остеохондроз» в
соавторстве с А.А.Луциком и М.А.Пегановой, Новосибирск, 1998)
обобщила свои и многочисленные работы учеников и последователей
своего учителя.
Приведем ее основополагающую цитату о рассматриваемой проблеме:
«Генез ищемического процесса в тканях ПДС ( позвоночного
двигательного сегмента) сложен. Он включает нейрогенные влияния
и гемодинамические воздействия , что подтверждается
экспериментальными материалами...». Пораженный диск может сдавливать
нервно-сосудистые образования, расположенные в позвоночном канале
или в межпозвонковом отверстии, «...формируя синдром дискогенной
грудной миелопатии, миелорадикулопатии или компрессионный корешковый
синдром».
Отдельно бы
хотелось разобрать вопрос о дополнительных методах диагностики при
подозрении на сосудистый фактор возникновения заболевания. Здесь
наряду с неинвазивными методами, иногда возникает необходимость и
инвазивных методов, когда контраст вместе с зондом вводится в аорту,
а иногда и в сосуды сердца. Можно избирательно исследовать брюшную
аорту – транслюмбальная аортография. Особенно, если намечается
операции шунтирование подвздошно бедренного сегмента ветви аорты,
или симпатэктомия. Последняя операция проводится чаще всего при
сложном заболевании – эндартериите, когда у молодых людей возникают
спазмы и длительное нарушение кровообращения в ногах. Этот процесс
часто связан с курением и ведет к «перемежающейся хромоте» - когда
человек внезапно останавливается как вкопанный вследствие нарушение
кровоснабжения ног. Но здесь неожиданно есть перспектива разгадать
причину некоторых неутихающих болей в пояснице и спине. Совершенно
ясно, что ухудшение кровоснабжения корешков, да еще сдавленных
грыжей диска, создает сложную ситуацию для врача. И ему приходится
неоднократно смотреть больного и проводить массу тестов, прежде чем
решится на какие-то действия или операцию. А в США врач оплачивается
за конкретную работу: прием и осмотр больных, проведение различных
тестов, манипуляций и операций. Поэтому создается впечатление, что
врач, вроде, заинтересован в увеличении проведения различных тестов.
Особенно часто проводится такой сложный и дорогостоящий тест, как
MRI. Но при определенных ограничениях страховками (лимитировании)
некоторых исследований врач, наооборот, лишен возможности
сопоставлять клинические и дополнительные исследования в динамике.
Особенно это касается сосудистой патологии, где ситуация нестабильна
и быстро меняется.
В настоящее
время изучение нарушений спинальных и корешково-спинальных сосудов
порежнему сосредочено на изучении так называемого синдрома
парализующего ишиса. При таком синдроме происходит нарушение
кровообращения в передней спинальной артерии ( поражение
двигательных клеток переднего рога спинного мозга), или в корешковых
артериях Адамкевича или Депрож-Готтерона. Оно может быть связано со
сдавление корешковых артерий грыжей диска на фоне общего сосудистого
заболевания: атеросклероз, артериальная гипертония, заболевания
самих сосудов (артерииты). Механизм заболевания при уканных видах
патологии следующий. Прекращается питание, а значит и
функционирование корешка. Вследствие этого происходит денервация
мышц, иннервируемых пятым поясничным, или первым крестцовым
корешками. А в результате возникает картина парализующего ишиаса с
весячей стопой и прочей хорошо известной клиникой.
Но в том-то и
состоял новаторский дух идей нашего учителя, что он отходил от
банальностей и высказывал необычные гипотезы и идеи. В своем
итоговом ФУНДАМЕНТАЛЬНОМ труде «ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ» в разделе
«Корешковые инсульты» он неожиданном пишет о незавершенности
трактовки корешкового сосудистого синдрома. Клинические черты этого
синдрома не были очерчены. « ...если началу корешкового инсульта
предшествуют боли, они обычно некорешковые ( это не компрессия
корешка, а сосудистый процесс в нем); субъективные расстройства в
чувствительной сфере могут казаться явлениями раздражениями
(парестезии), в действительности же это симптомы выпадения в
эпикритических «контролирующих» системах» ( стр.233). В этом же
разделе рассматривается роль корешковых сосудов – vasa nervorum. Их
нарушения связаны с другими сосудистыми заболеваниями. В связи с
этим иллюстрируется история болезни ( стр. 234-235), в которой
радикулопатия, вызванная грыжами дисков нижне-поясничного уровня
была связана « с рефлекторными эуфиллинозависимыми спастическими
реакциями корешковых vasa nervorum». Заболевание осложнялось
стенозом позвоночного канала и застойными постаденоэктомическими
нарушениями в малом тазу. У рассматриваемого больного на разных
этапах патологического процесса были различные боли в пояснице,
ягодице, промежности, некоторых участках ноги. К сожалению,
присоединяющиеся явления ишемии корешка с симптомами выпадения
функций, затушевывают роль сосудистых компонентов болевого синдрома.
Поэтому Я.Ю.Попелянский ратовал за прижизненные радикулографические
исследования, которые только начинают разрабатываться, так как к ним
трудно выработать показания.
Sandra Salmans
в своей книге Back Pain (в русском переводе «Боль в спине»,
Москва,1997) высказывает общие соображения о сосудистой составляющей
болей в спине. Приведу цитату, не нуждающуюся в комментариях:
«Сосудистые заболевания, такие, как атеросклероз, блокирующий
артерии, по которой кровь поступает в ноги, могут вызвать симптомы,
чем-то напоминающие стеноз позвоночного канала: боль в спине и
ногах, которая усиливается при ходьбе, и вдобавок чувство онемения и
покалывания. Бывает внезапная боль в спине при аневризме аорты...».
Поэтому лечение сосудистой составляющей болевого синдрома в области
спины и поясницы представляет трудную задачу. Помимо лекарственной
терапии, определенных видов мануального воздействия и физиотерапии,
в настоящее время проводятся различные лекарственные блокады, иногда
под рентгено-томографическим контролем. Широко используются и так
называемые точечные иньекции анестезирующих и других веществ в мышцы
и связки в непосредственной близости от позвоночника. Их почему-то
называют канадскими уколами. «Считается, что эти инъекции
стимулируют рост соединительной ткани и стимулируют
кровообращение...» (в той же книге стр. 77). Но Федеральная группа
экспертов США еще в 1997г. не рекомендовала их проводить. Эксперты
утверждали о сомнительном эффекте указанных инъекций, которые могут
повлечь за собой повреждение нервов и других тканей, занесение
инфекции и возникновение кровотечения. Хотя это мнение для нашего
времени является спорным, но это остается актуальным для
эпидуральных блокад, которые в последнее время довольно часто
практикуются и пропагандируются. Я сам много занимался этой
методикой, как и другие врачи, больше от отчания. Ничем нельзя было
иногда купировать острые боли. Но сейчас медицина, как научная так и
альтернативная, располагает множеством различных средств для лечения
болевого синдрома. Хочется привести еще одну цитату учителя из его
последнего фундаментального труда (стр.236), которая звучит, как
напутствие: «С учетом этого относительно патогномонического
компонента острого радикуло- (не радикуло-медулярного) ишемического
синдрома может быть начато детальное изучение различных вариантов
данного заболевания».
Я специально
привел данные Я.Ю.Попелянского, его учеников и последователей,
которые разработали теорию остеохондроза в основном на основании
клинических, рентегенологических и рентеноконтрастных исследований.
Мы свое дело как могли сделали. А что же внесло в разработку теории
остеохондроза новое поколение ученых и врачей России? По моим
данным, ничего принципиально нового. В США лишь недавно произошло
признание термина «остеохондроз» в официальном глоссарии
американских радиологов. Каких-либо подвижок у американских
клиницистов в этом направлени не наблюдается. Попрежнему десятки
тысяч больных оперируются на дисках. Много производится и
разнообразных обезболивающих блокад, которые выдаются за собственные
изобретения, хотя все эти методы давно были созданы в школе
Попелянского. Также под влиянием бывших российских врачей
наблюдается бум физиотерапевтических и бальнеотерапевтических
методов. Созданы большие реабилитационные отдедения при госпиталях,
расширяется сеть спортзалов, бассейнов и т.п. Успешно работают
мануальные терапевты, хиропракторы и акупунктуристы. Но это лишь
возрождение европейских и российских методов. Но это не снижает
оперативную активность. Пожалуй, где действительно имеются успехи
это в проблеме протезирования дисков. Но этим в основном занимаются
ортопеды. А вот новое поколение неврологов, обладая огромным
арсеналом компьтерно-томографических, ангиографических,
радиологических и прочих современных методов диагностики, неужели не
продвинется вперед? Сосудистые радикулопатии перспективный метод
будущих исследований. Тем более, что сосдан действительно
новаторский подход к лечению ишемических инсультов- tPA, который
постоянно усовершенствуется «сосудистыми неврологами» Америки.
Напрягись, молодежь, может быть, что-нибудь получится!
Изя Кипервас, доктор медицинских наук
|
