Spinal Rehabilitation

Памяти безвременно ушедшего от нас клинициста-мыслителя Виталия Викторовича Скупченко в надежде, что его ученики и друзья,которым осталось время жить, будут разрабатывать и поставленные здесь вопросы с позиции его фазотонной концепции.

По мере формирования вертеброневрологической синдромологии рефлекторные и компрессионные сосудистые симптомы и синдромы стали "укладываться" в конкретные рубрики. Это картины: 1) генерализованные, региональные и локальные, 2) дистонические и ишемические (функциональная и органическая стадия по И.Р.Шмидт, причем первые реализуются больше в мелких, вторые - чаще в крупных сосудах); 3) вазоспастические и вазодилататорные. При всей относительности границ перечисленных и других вариантов сосудистой патологии такая их классификация способствует клиническому анализу мультифакториальных по происхождению и разнообразных по проявлениям синдромов остеохондроза.

Для клинического анализа вообще и сосудистых расстройств в частности наиболее удобны локальные синдромы, проявляющиеся преимущественно в одном корешке или в одной мышце. В силу определенности территорий такие проявления становятся хорошей моделью не только для изучения данного синдрома, но и для анализа их общебиологической значимости. Рассмотрим значимость выделенных локальных невральных и мономускулярных ишемий и дистоний.

Локальные невральные инсульты (ишемии) чаще всего поражают корешок L5, локальные мышечные ишемические синдромы чаще всего поражают на ноге трех- и двуглавую мышцу (вспомним перемежающуюся хромоту), а на верхнем уровне - переднюю зубчатую мышцу.

Что касается васкулярной поражаемости ствола L5 корешка, то он иннервирует группу тонких перистых мышц, выполняющих филогенетически новую функцию перманентного разгибания стопы. Об особой же кортикализации разгибательной функции большого пальца стопы (о постоянном пирамидном торможении этой функции) говорит симптом Бабинского. Природа даже "выделила" специальную мышцу, разгибающую большой палец, причем иннервируется она только из одного корешка - L5. Итак, в плане иннервации с переходом в ортоградное положение особенно усложнилась задача в сегменте L5. В переднем роге соответствующего сегмента локализуется ишемия и при "парализующем ишиасе".

Что касается васкулярной поражаемости отдельных мышц, то особенная эволюционная усложненность коснулась мышц, обеспечивающих антигравитарное перманентное сопротивление падению тела человека вперед. Отсюда - столь мощное развитие трехглавых мышц голени человека. В этой "чернорабочей" мышце, требующей обильного питания и возникают первые сосудистые катастрофы (ишемии) при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе сосудов.

Также и сосудистые дистонии с картиной, близкой к облитерирующему эндартерииту, возникают в той же трехглавой мышце голени при подгрушевидном синдроме перемежающейся хромоты. Подобные вазодистонические компоненты можно обнаружить при стеносолии. Тот же компонент дефицита кровообращения в условиях статической антигравитарной перегрузки прослеживается и при синдроме двухглавой мышцы бедра (ночная бицепсодиния). Каждый из этих синдромов окрашен особенностями, обусловленными морфологической и физиологической особенностями соответствующей мышцы. Общим же является ранимость, жадность к кровоснабжению,"васкуляризационная озабоченность". Это мышцы с эволюционно-новыми функциями. Особенно ярко это проявляется в передней зубчатой мышце.

Аналог передней зубчатой мышцы у птиц служит динамике ее крыла, движению его в позе супинации. Одновременно с этим движением мышца, начинаясь от ребер, участвует в выдохе ¹⁾. У человека она начинается 8-9-ю зубцами от верхних поверхностей ребер и прикрепляется к медиальному краю и нижнему углу лопатки. Она обеспечивает лопатке не столько динамическую (фазическую), сколько тоническую функцию прижатия лопатки (ее "приякоривание").

Такое нарушение васкуляризации мышцы наступает при компрессии соответствующего сосуда - поперечной артерии шеи - средней лестничной мышцей. Морфологического подтверждения самой ишемии этой мышцы при вертеброгенной и скаленусогенной ишемии пока нет (от остеохондроза обычно не умирают). Клиническое же подтверждение можно считать почти абсолютным: при данном синдроме (Персонейдж-Тернера) кроме признаков болевого инфаркта в той же мышце начинается неврогенная атрофия.

-----------------------------------------------------------¹⁾ В этой связи читателю, возможно, небезинтересен такой исторический факт. К.С.Станиславский и А.М.Горький обсуждали метафорический вопрос: что требуется птице, чтобы взлететь. И "решили" - вдохнуть, вобрать в себя воздух.

Ответственный за это нерв - длинный нерв грудной клетки - приходит в соприкосновение с той же средней лестничной мышцей.

Есть еще следующее соображение в пользу достоверности и плодотворности клинического метода (и при отсутствии патоморфологических данных) при анализе данного синдрома. Вначале, при описании упомянутых сосудистых синдромов остеохондроза не было еще речи о классификации локальных вертеброгенных вазопатий. Чисто эмпирически, описательно, рождались представления об отдельных синдромах и симптомах. Так хронологически описывались: 1)функциональная и органическая стадия синдрома позвоночной артерии (1966), 2) вертеброгенные крампи (1972), 3)подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты (1978), 4)стеносолия (1982), 5)ночная бицепсодиния (1988), 6)корешковый инсульт (1993), 7)стеноскапулия (1996). И только после накопления этих клинических фактов они выстроились в классификационную концепцию.

Оказалось, во-первых, что ряд синдромов связан с дорзальными мышцами ноги. Учет особенностей этих мышц установил черты эволюционной новизны их морфологии и функции, особенностей в условиях измененного кровообращения. Клиническая оценка по аналогии с перемежающейся хромотой при облитерирующем зндартериите позволила адекватно оценить ишемический характер вертеброгенной перемежающейся хромоты. Когда же вслед за этим была установлена ишемическая природа станоскапулии, клинический анализ показал: это не невральная боль - вслед за ней нет симптомов сензорного выпадения, она близка к сердечной боли и к некоторым локальным болям трех- и двуглавой мышц ноги. Так сложилось представление о родстве стенокардии и стеноскапулии^1).

-----------------------------------------------------------
¹⁾Какими одиозными и комичными после этого представляются надуманные разговоры о "кризисе в вертеброневрологии". Разработка вопросов клиники, патогенеза и лечения синдромов остеохондроза по существу только на чинается, а ее проблемы на стыке с другими клиническими и общебиологическими науками делают эту молодую ветвь медицины исключительно интересной и востребованной

Предъявленные эволюцией требования не только к передней зубчатой мышце, но и к ее иннервации, весьма ответственны - относительно тонкий нерв представлен в переднихъ рогах четырьмя сегментами: С5, С6, С7. С8.
Таким образом, когда по ходу эволюции требуется смена динамической фазической деятельности на перманентную тоническую, она стновится "васкуляризационно озабоченной". В условиях срыва кровообращения такой мышцы может возникнуть болевой инфаркт. Эволюционное же усложнение задач иннервации проявляется в соответствующем нервном стволе ялениями выпадения и эуфиллино-зависимостью.

Так эволюционный метод обогащает классификационное понимание некоторых вертеброневрологических синдромов, а практический описательно-клинический метод обогащает эволюционную таблицу клинических элементов.
Заметим лишь, что здесь речь идет о практически-клинической классификации. В классификации сосудистых заболеваний вообще морфологическим критерием будет выступать, естественно, не мышца или нерв, а определенный сосуд.

В заключение позволим себе одно соображение-предложение.
Мономускулярные вазодистонии и ишемии (включая вертеброгенные) полифакториальны. Не только патогенез, но и клинические проявления описаны нами скудно. В чем их сходство и в чем их различие с другими ишемиями? Каковы морфологические и патофизиологические различия в самом кровообращении мышц, эволюционно ориентированных на тонический вариант гомеостатического баланса согласно фазотонной концепции В.В.Скупченко? Как сказывается на течении гравитационная среда? Ведь остеохондроз и возник-то в эволюции в связи с измененим гравитационной среды обитания.

Литература: Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология.- Казань.- 1997.-т.1; 552с; т.2, 487с.