Щадящее квалифицированное лечение наиболее частых болезней опорно-двигательного аппарата порой отсутствует не только на северо-американском континенте. Однако, во многих уголках земного шара, просто нет современных методов борьбы с подобным недугом. Здесь же, у нас, даже не рассматривается полноценная терапия многообразных индивидуальных вариантов причин и механизмов клинических проявлений невропатологии позвоночника. В большинстве своём, «не принято» нормализовывать фиксацию позвонков, уменьшать боль и скованность движений нацеленными рассасывающими мероприятиями, снятием асептического воспаления, отёка, восстанавлением микроциркуляции, нейро-проводимости, трофики и другим обилием лечебных мер. Проще и прибыльнее – затушевать страдание. Благо – анальгетики и антидепрессанты рекламируются в избытке. А когда камуфляж истощается и изобличён? Тогда...
 

Доктор сказал: «Резать!». -- Pезать?

Кому еще со школы неизвестен сей вопрос, демонстрирующий важность знаков препинания в смысловом выражении? Также хорошо знаком тот же порядок слов и ответственного утверждения -- с точкой в конце предложения. И дело не столько в орфографии или стиле. «Там" мы привыкли , что уж если что-то сказал врач по поводу здоровья, ослушание – бедой чревато. Это из прошлого. А в настоящем?

Американский коллега, хирург, делясь особенностями работы с пациентами, указывал на весьма упорную их осторожность в допустимости оперативного вмешательства. Сегодняшнему больному в США приходится не в общих чертах, а довольно подробно объяснять все «за» и «против» принятия решения профессионала. Определяется такая практика хорошо известной астрономической ценой операции. С одной стороны, это свидетельствует об уровне её сложности или совершенства, а с другой...? Да, о высокой, для исполнителя личной потребности её проведения. По последней причине не медику приходится самостоятельно вникать в суть проблемы здоровья, жертвовать бесчисленным количеством собственных нервных клеток, приобретая взамен атеросклеротические бляшки, пребывать в неопределённости, теряя уйму времени, разрушая сон и расшатывая работоспосоность. Бесконечные поиски по интернету, чтение популярной и специальной литературы, обращение за советом к знакомым нередко еще больше обескураживают и без того страдающего человека. Особенно здесь, в Америке, чрезвычайно популярными стали подробные передачи и статьи о здоровье. Допустимо ли представить себе нечто подобное в отношении, например, ракетного топлива? Можно ли его улучшить, пытаясь всенародным обсуждением компенсировать КПД? Нелепо? А ведь человеческий организм несоизмеримо сложнее. Все свидетельствует о том, что с организацией здравоохранения происходит что-то неладное.

Когда в сильнейшей стране мира на нужды медицины отпускается в год один триллион долларов, не должен нуждающийся в ее помощи находиться в растерянности, ломать голову над тем, в чем разбирается специалист. И в США -- врач ориентирован лучше чем где-либо, благодаря уровню и максимальной продолжительности подготовки, а также щедрого материального вознагражения. А как быть, если больной в этой высшей цивилизации, все-таки вынужден пребывать в неведеньи, ещё и потому, что около 40% населения богатейшей державы не имеют медицинской страховки?! Вот тут и приходят на помощь увиденное, услышанное и прочитанное.

Наиболее туманной тема заголовка представляется нашему эмигранту при болях в спине и шее, распостраняющихся нередко на область грудной клетки, отдающие в голову, конечности, таз, живот. Раньше не было подобного смятения, по крайней мере, в этой "сфере услуг" . Хирургия позвоночника чаще всего ассоциировалась с чем-то исключительным, тяжким, приводящим к инвалидизации и если не навсегда, то на долгое время. Действительно, по данным Российского Центра Позвоночной Неврологии -- только трое из тысячи тематических больных не могут обойтись без серьезной операции. На самом деле -- это вовсе не такая малая цифра, если подумать об общем числе людей с болями в спине и шее.

В общей структуре заболеваемости синдромы межпозвонкового остеохондроза (Intervertebral Osteochondrosis) по своей распространенности уступают лишь гриппу и травматизму, оставаясь устойчиво на первом месте среди всех хронических заболеваний. И впрямь – кто из нас и знакомых не переносил за жизнь эпизоды досаждающего дискомфорта, тугоподвижности или болей в области позвоночника? Первостепенность остеохондроза среди причин спинальной боли была признана в США на Международном Конгрессе лишь в начале ХХI века, что, ориeнтировочно, на полстолетия позже, чем в бывшем СССР. Только теперь на молодом высокоразвитом континенте учёным становится понятным, что прямохождение и др. отличительная от животных человеческая специфика определяют не просто случайные выпячивания или выпадения некоторых межпозвонковых дисков (Herniated Disk or Bulged Disk), механически «обрубив» или заменив которые, можно, дескать, быстро решить проблему. Увы – остеохондроз не травма, не опухоль, не воспаление, не дистрофия, не обменное, генетическое или иное строго очерченное поражение. Включая все вышеуказанные элементы, обсуждаемая патология является многофакторной -- с вовлечением большинства звеньев организма и разнообразием клинических проявлений. Без разностороннего подхода такие вертеброгенные (латынь) или спондилогенные (греческий) болезни не одолеть. Эта тема выстроена здесь в понятие: "DDD" – “Degenerated Disc Disease”. Из-за строго хирургического и радиологического подхода, к сожалению внимание официальных северо-американских специалистов сосредоточено вокруг узко дисковых проблем. Невропатологи и терапевты здесь не участвуют. Серьёзное отставание в видиньи глобальной структуры насущной спинальной (ортопедической) неврологии, оставляет, как бы, «безхозной» подводную часть айсберга – колоссальный объём клинико-морфологической патологии для возможного участия врачей различных направлений. Во многих наблюдениях имеют место попытки кем-то лечить позвоночник сам по себе, а поражения центральной и периферической нервной системы, сосудов, мышц, фасций, сухожилий, связок, внутренних органов сами по себе. Происходящая несогласованность воздействий в отрыве от вызывающего очага, реализующих источников, способствующих факторов – приносит, даже в положительном варианте лишь неустойчивый эффект.

Выявление неднозначности причин, проявлений и течений остеохондроза, при отсутствии в широкой медицине СССР высоких технологий и дорогостоящего оборудования, диктовало необходимость соответствующих изысканий в использовании широкодоступных клинических путей укорочения периода нетрудоспособности. По этой причине во второй половине прошлого века начались серьезные разработки путей консервативной терапии остеохондроза позвоночника. В новом многогранном направлении нашлось место для использования потенциала неврологов, травматологов, ортопедов, физиотерапевтов, терапевтов, урологов, гинекологов, отоларингологов, окулистов. В предверье Перестройки присоединилась и Альтернативная медицина. Разумеется, развивающаяся нейрохирургия включила в свою практику и обсуждаемое направление. Однако, наиболее строгие в вопросах деонтологии (учение о взаимоотношениях с больным) этические нормы, а также отсутствие тогда на территориии Еврoазии прямой материальной заинтересованности в дорогостоящих операциях, оградило большинство страдающих от необязательного радикального вмешательства. В интересах больного были разработаны показания и противопоказания для включения пилы и скальпеля в арсенал мер лечения вертеброгенных (исходящих от позвоночника) синдромов нервной системы. Пожалуй, имеет смысл познакомить с основными принципами ответственного выбора: ложиться или нет «под нож» нейрохирурга. Разумеется, всеобщий технический прогресс постоянно и здесь расширяет допуск, суживая ограничения.

За основу решения врачом и пациентом принимаются:

Во-первых -- оценка состояния здоровья по нескольким направлениям.
а) Что будет, если, вообще не лечить?
б) Что будет, если, вообще не оперировать, но лечить консервативно?
в) Что ожидает после операции?
Во-вторых -- оценка совершенства доступного хирургического вмешательства в данном месте и в данное время!
В-третьих -- его объем и тяжесть.

При такой последовательности обдумывания решения сразу же вплотную выходим к прямым оперативным показаниям вообще и к «позвоночным» - в частности.
Оперировать необходимо, причем как можно скорее (например, при остеохондрозе -- только в 0,3% -- см. выше), при угрозе потери важной, точнее – витально важной функции. Применительно к позвоночным структурам такая опасность возникает лишь при некоторых грыжах межпозвонкового диска или отдельных костных и фиброзных разрастаниях. Вмешательство необxодимо только при их явной угрозе или уже развивающемся сдавлении спинного мозга либо важных нервных или сосудистых стволов. Следует иметь в виду, что в отличие от механической конструкции, в биоорганизме нет всегда прямых параллелей между размером фактора давления и обилием последствий. Нередко незначительная компрессия, спазмируя капилляры, вызывает обескровливание и омертвление вышеупомянутых проводников функций, либо затруднение венозного оттока, что резко утяжеляет последствия, усиливая объем и силу механического воздействия. Промедление с вмешательством в таких ситуациях угрожает параличами, нарушениями зрения, слуха и координации, стабильными расстройствами выделительных органов, стойкой импотенцией, грубыми дистрофическими (нарушениями питания) проявлениями в тканях. При других патофизиологических обстоятельствах многогранные нерадикальные меры оказания помощи (при их уместности и своевременности) в состоянии справиться с поставленной задачей.

В ситуации, когда терять уже нечего, а спастись, всё-таки, есть надежда, на нейрохирургические вмешательства следует соглашаться. В прошлом столетии, тем более в стране Советов, техника оперативного подхода к позвоночному сегменту была далека от совершенства, вмешательства -- очень травматичными, прогноз -- достаточно неопределенным, риск осложнений -- очень высоким, а при удачном варианте -- период восстановления чрезвычайно затяжным.
При наличии дифференцированной диагностики и возникших конкретных сомнениях в прямых показаниях (а это – в 99,7%), пусть в ургентной ситуации, обращения к нейрохирургу по поводу болей в спине и шее, даже если они и распространяются на конечности, голову или другие области организма – не оправданы. Более того, даже при благоприятном послеоперационном выходе, абсолютно реален шанс очередного обострения за счет повышения риска декомпенсации соседнего позвоночного уровня. Другими словами, когда при таких обстоятельствах доступна современная полноценная терапия в больнице и дома, степень вынужденности «ложиться под нож» вовсе сводится к нулю.

Если интересы потерявшего трудоспособность первостепенны, ему тут же создаются условия для постельного режима, когда он без чувства вины от вынужденного «безделья» предаётся покою в доме или госпитале, что чаще всего является неотъемлемым фундаментом купирования проблемы. Срок пребывания на больничном листе определяется как видом и тяжестью клинического синдрома так и, разумеется, мастерством (желательно – лечебным) семейного врача или более узкого специалиста, оптимально – спинального невролога. Когда же в преуспевающей стране врач недоступен из-за цены консультации, отсутствия страховки или (чаще всего) просто длинной очереди в течение ближайшего месяца, положение координально меняется.

Непринятие мер требуемой помощи, продолжение активной физической деятельности, несоблюдение режима приводят даже достаточно безобидное начало болезни к тяжелым последствиям. Нередко, вначале «с горем пополам», удается как-то выкрутиться, пережить обострение, даже самостоятельно немного поправиться до момента долгожданной встречи со спасителем. После выстраданного «аппойнтмента», уже бывший остронуждающийся получает, наконец, первые рецепты, а если повезет, то и направления к тому, а изредка и к другому, кто занимается одной стороной какой-либо терапии. Известная «обуженная» специализация -- такое уже проходили. Всё бы ещё ничего, да одна беда – упущено время даже для одноплановых (не говоря уже о комплексных) действий. Однако, уже есть опыт, теперь известно как поступить в следующий раз. Тут, правда, новая незадача. К очередному обострению истекает срок направлений и лекарств. Все начинается по-новому, может быть с менее пессимистичный финалом. Тем не менее, предыдущее несоответствие режиму с отсутствием своевременных мер без особой задержки вынуждает пациента обратиться к нейрохирургу по причине, якобы б е з у с п е ш н о с т и к о н с е р в а т и в н о г о лечения. А оно разве было, это соответствующее лечения? А правильный режим?

Любопытно, что в доимиграционной жизни, иногда имела место сходная ситуация, естественно, не с таким вопиющим размахом. Там тоже порой указывалось на бесперспективность широкодоступного лечения. Перечислялись анальгетики, витамины, стимуляторы, которые получал пациент. Указывались физиотерапия, курортные и иные виды мероприятий. Однако, не указывалось главное -- что лечили, какой синдром имел место, на какой стадии заболевания, при каком его течении и на какой патологической основе организма? Абсолютно не рассматривались индивидуальные механизмы, определяющие, дополняюющие и провоцирующие столь распространенную болезнь. Лечение шло как бы «на ура», «на авось», в пустоту.

Таким образом, больные отправляются в операционную без крайней необходимости, со ссылкой лишь на нерезультативность терапии, которая не дотягивает и до фельдшерского уровня. И такой непрофессионализм существует повсеместно применительно к самым распространенным заболеваниям позвоночника и опорно-двигательного аппарата. До оформления сегодняшней широкомасштабной доктрины, об этом в течение более 100 лет заявляли остеопаты, хиропракторы, специалисты по мануальной и иглотерапии, массажу, реальные возможности которых способны с их подачи, нередко укоротить сроки нетрудоспособности, ослабить боли, оптимизировать прогноз.

Получается, таким образом, в мире существует практика -- поправить здоровье и не «ложиться под нож»? Разумеется, но в Америке и не только в ней существует серьёзный дефицит официальной современной терапии синдромов остеохондроза. Далеко не всем из условных 997-ми из 1000 вертеброневрологических больных в США такое положение дел известно, поэтому перспектива, вовсе не радует и не вселяет позитивных надежд.

Безсистемность, разрозненность, а попросту – неразбериха в подходе к столь повсеместной проблеме, где именно невропатологический компонент является преобладающим, определили, наконец, конкретных специалистов соответствующего направления. Появление спинальной неврологии или вертеброневрологии (ортопедической неврологии) позволило уже подойти всесторонне к диагностике и НЕхирургическому лечению множества вариантов поражений. Стали доступными меры нацеленной борьбы как с компрессионными, отражёнными, адаптивными причинами боли, так и с другими патофизиологическими проявлениями. Появилась возможность уже нацеленно примeнять релаксационную, противовоспалительную, дегидратационную (снимающую глубинный отек), нейротропную (улучшающую работу нервной ткани), рассасывающую, стимулирующую методологии. При организации специализированнной терапии, в подходящий момент проводятся спинальные растяжения, лекарственные инъекции, инфильтрации, блокады, аппликации, используются средства, ускоряющие восстановление и замещение пораженной ткани, а также нормализующие тонус, проведение импульса, микроциркуляцию крови и лимфы в очаге поражения. И главное – доставляется описываемая помощь, практически, бескровными способами, включая альтернативные.

Терапевтический подход к столь серьезной проблеме в США, как уже упоминалось, лишь только закладывается. Ссылки на присутствующие мануальные, рефлекторные или иные -- как бы, медикаментозные пути: гомео- и натуропатические, не избавляет от главного. А именно: нет энтузиазма изучения всестороннего подхода к сущности повсеместной проблемы, определяющей рациональные способы её решения. В реальности – помощь обычно бессистемна, часто до абсурда несвоевременна, сверхдорога, поверхностна или однобока, что и определяет невысокую результативность при столь значительных материальных зарядах и затратах.

В ближайших выпусках надеемся познакомить читателя с амбулаторными и стационарными терапевтическими возможностями при разносторонней оценке специалистом состояния больного. Подробнее о путях решения проблемы можно познакомиться на вебсайте: www.spinalneurology.com, когда при представленном комплексном подходе нужда в операции сводится до минимума.
Следуя местной традиции, завершить первую часть беседы хотелось бы на оптимистичной ноте. В последнее десятелетие стало достаточно популярным стереотаксическое (направленное) блокирование стероидами иммунной реакции в месте диско-неврального конфликта. Трёхплоскостное компьюторное управление позволяет с высокой точностью длинной иглой подвести препарат к требуемой зоне. Малоболезненный впрыск быстро облегчает страдание. Одновременно, появились очень мощные малотоксичные препараты аналогичного действия, но не требующие строгого подведения к мишени. Обычный укол снимает обострение.

С удовлетворением можно, также признать, что отсутствие в США и Канаде должного щадящего уровня лечения остеохондроза определило заметное продвижение нейрохирургического мастерства. Стали реже осложнения, особенно у лиц преклонного возраста. Без материального ущерба они позволяют себе соблюдать должный режим, без опасений не работать и отказываться от других физических стрессовых ситуаций. Координально изменилась техника, значительно уменьшив травматичность операций. Переносить их стало легче и укоротился послеоперационный восстановительный период. Несомненно, повысилась эффективность. Тем не менее, хирургию всегда продолжает отличать как показательность сегодняшних достижений, так и неминуемый риск.

Александр Попелянский (невропатолог, мануальный терапевт)