В защиту суверенитета вертеброневрологии

Опубликование на сайте А.Я.Попелянского его эссе « Своеобразие текущего момента» является попыткой осмысления современной вертеброневрологии не только среди других медицинских дисциплин, но и на фоне течений современной жизни человеческой цивилизации.

Для современной научной медицины характерны два противоположных процесса. С одной стороны дифференциация, дробление классических медицинских специальностей на отдельные самостоятельные разделы, и, с другой стороны, наоборот, - интеграция, объединение отдельных дисциплин как бы в руках одного врача. Иногда даже с включением элементов альтернативной медицины, например, семейная медицина, мануальная медицина. Изучая клинические проявления остеохондроза позвоночника, Я.Ю.Попелянский выделил в 60-х годах прошлого века на стыке неврологии и ортопедии новую медицинскую дисциплину, а фактически новую медицинскую специальность, которую вначале он назвал «ортопедическая неврология». Но данный термин оставался в рамках морфологии опорно-двигательного аппарата. И он использует его лишь, отдавая дань традиции. Поэтому Я.Ю. Попелянский совершил своеобразный рывок из указанных рамок в сферу нервных механизмов проявлений дегенеративно-дистрофических процессов. Так в конце 60-х годов прошлого столетия родился новый термин «Вертеброневрология» - наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата. Но в связи со своеобразием текущего момента того времени эта идея вначале была изложена совместно с нейрохирургом проф. А.И.Осной.

Нужно подчеркнуть, что научное «наследие» Я.Ю.Попелянского, обобщенное в его фундаментальном труде «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)». Москва, 2003 до сих пор изучено и проанализировано недостаточно. А термин «вертеброневрология» встречает возражение некоторых специалистов, так как якобы он ведет к разделу неврологии на отдельные специальности. Почему-то против выделения сосудистой неврологии (ангионеврологии) никто не возражает. За последние несколько лет, особенно в связи с созданием методики tPA для растворения тромба, в США выделена новая специальность – «сосудистый невролог». По ней прошли подготовку и получили соответствующий сертификат уже более 200 специалистов. Но более важным вопросом является неспецифичность вертеброгенных синдромов, являющихся неврологическими проявления остеохондроза позвоночника. Подобные же синдромы встречаются при травме, опухоли, сосудистых и онкологических заболеваниях. «В этом относительность границ вертеброневрологии и висцероневрологии. С другой стороны, объектами данной дисциплины являются не только неврологические синдромы при патологии позвоночника, но и вторичные нарушения всего опорно-двигательного аппарата и процессов управления им... Отсюда некоторая смытость между классической неврологией и вертеброневрологией». В связи с развитием мануальной терапии, базой для которой в бывшем СССР являлось учение об остеохондрозе позвоночника, появились и другие возражения против термина «вертеброгенный». Они особенно ярко были отражены в очно-заочных дискуссиях между талантливым ортопедом В.П.Селивановым и выдающимся мануальным терапевтом Карлом Левитом, с одной стороны, и Я.Ю.Попелянским – с другой. Дело в том, что в различных странах патологией позвоночника и всей мотороной системы занимаются чаще всего неврологи или ортопеды. Отсюда и предложение о термине «нейроортопедия». С точки зрения концепции Левита можно говорить лишь о заболеваниях, включающих вертеброгенный фактор. А решающими в его классификации являются преимущественно патоморфологические и функциональные нарушения позвоночника. Попелянский же в термине «вертеброгенный» сосредоточил все принципы понятия «моторная система». Поражение позвоночника включает в себя и любую патологическую моторную систему.

Созданная вначале в вечно либеральном городе Новокузнецке («Я знаю город будет, я знаю саду цвесть, когда такие люди в стране советской есть» - Владимир Маяковкий) и его Институте усовершенствования врачей, учение о вертеброневрологии получило всесоюзную известность и перекочевало за рубеж. Рядом с Яковом Юрьевичем Попелянским у истоков этой междисциплинарной науки стояли професора А.И.Осна (нейрохирург) и И.Б.Гордон ( терапевт), а также их последователи и ученики: А.М.Прохорский, О.Г.Коган, Б.Г.Петров, Т.И.Бобровникова, И.П.Кипервас, И.Р.Шмидт, Е.С.Заславский и многие другие. В Казани ученики Попелянского создали новую школу его последователей во главе с В.П.Веселовским и Г.А.Иваничевым. Это учение в той или иной степени поддерживали и развивали Карлов, Скоромец, Барвинченко, Лиев, Кадырова и др.

Основные положения вертеброневрологии были изложены в ряде работ, начиная с конца 60-х годов и до настоящего времени. По этой проблеме опубликованы десятки книг и монографий, сотни статей, защищены десятки диссертаций. Сам Я.Ю.Попелянский завершил свой научный подвиг врача и ученого опубликовав фундаментальное руководство по вертеброневрологии в двух томах. А в 2003г. это руководство вышло повторно в одном томе. Вертеброневрология успешно развивается и в настоящее время в Новокузнецке, Казани, С.-Питербурге, Москве и т.д. Его ученики и последователи возглавляют ряд кафедр, отделений и других медицинских подразделений.

Вот как изложены признаки остеохондроза в итоговом фундаментальном труде Я.Ю.Попелянского «ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ».

Они характеризуются уплощением диска (уменьшением высоты межпозвонковой щели), утольщением и неровностью замыкающей пластинки, уплотнением отделов кости, краевыми горизонтальнонаправленными костными разрастаниями, сдвигом смежных тел позвонков.

Попелянский мечтал перевести на английский и издать свою последнею книгу и в США, чтобы приостановить «эпидемию» операций на позвоночнике в Америке.

Якова Юрьевича Попелянского отличала необычайная смелость. Он не боялся говорить правду сильным мира сего, высказывать смелые новаторские идеи. Может быть, поэтому он был “невыездным”. В Америке появилось очень много “храбрых” людей среди эмигрантов. Они “смело” выступают в печати, по радио, на различных собраниях и форумах, хотя в СССР-СНГ их голоса было не слышно. А Я.Ю. именно на нашей многострадальной Родине открыто выступал с критикой различных устаревших теорий, смело вступал в дискуссии с “генералами” медицины. В условиях тоталитарного режима, в Сибири на стыке 60 и 70 годов прошлого века этот человек с горсткой энтузиастов создал новое направление в медицине – вертеброневрологию. Она и сейчас с трудностями пробивает себе дорогу.


Вертеброневрология начала развиваться, в частности, и в Америке, и не только русскоязычными врачами, но и на официальном уровне. Хотя в США остеохондроз позиционируют в основном лишь врачи, получившие образование в СССР, но и американские специалисты, особенно остеопаты и хиропракторы начинают проявлять интерес к остеохондрозу. Но впереди этого процесса идут радиологи. Еще в 2001 году три радиологические организации Америки – American Society of Neuroradiology, American Society of Spine Radiology and North American Spine Society- разработали новый терминологический словарь (GLOSSARY) по патологии поясничного диска. Он имеет подзаголовок «Nomenclature and Classification of Discpathology”. В словаре подчеркивалось, что спондилогенная деформация («деформирующий спондилез»)- нормальный возрастной процесс, а интервертебральный остеохондроз - процесс патологический.

Следовательно, впервые в американской официальной литературе декларируется термин “ intervertebral osteochondrosis”. Синонимы: измененный диск, хроническая дископатия, остеохондроз. Под этим термином глоссарий понимает дегенеративный процесс позвоночника, захватывающий тело позвонка, диск - его фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Остеохондроз характеризуется сужением дискового пространства и реактивными изменениями тела позвонка. Интересно рассмотреть и некоторые другие термины радиологического словаря-глоссария. Например, internal disc disruption – разрыв межпозвонкового диска. Это дезорганизация структуры и тела диска. Она предшествует его разрыву с выпадением ядра, что и именуется грыжей диска. “Internal disc disruption syndrome “ – синдром внутреннего разрушения диска – ассоциируется с симптомами, как предполагается, которые могут соответствовать клиническим проявлениям, вызываемым разрывом диска. Есть и другие понятия в глоссарии, прокладывающие как бы «мостик» к клинической медицине. Например, говорится о перерождении диска (degenerated disc) и окружающих его частей позвонка, а также прилегающих мышц и связок. Следовательно, страдает весь позвоночный сегмент. Мало того, происходят и дистрофические изменения тканей хряща, костей, связок и мышц. Трофика и их консистенция нарушаются. Диски обезвоживаются, разрыхляются, разрываются и вследствие этого выпадает в полость позвоночника пульпозное ядро (prolapsed disc). И тогда его уже именуют грыжей межпозвонкового диска (hernia). Иногда смещаeтся (protruded) и целиком весь диск (herniated disc). В том или другом случае грыжи и диски иногда начинают вести себя как опухоли и создают большие трудности для диагностики. Сами позвонки тоже оседают и деформируются. Происходят дистрофические изменения в продольных связках и межпозвонковых суставах.

Каковы же причины остеохондроза позвоночника? Какой- либо единой концепции по этому поводу нет. Вот как формулирует эту проблему любимая ученица Попелянского И.Р.Шмидт: «Доказано корректными популяционными (более 20 000 представителей населения из славянского, еврейского, шорского, алтайского, татарского этносов и представителей негроидной расы); клинико-генеалогическими (324 качественных родословных) исследованиями и генетико-математическим анализом, «что Остеохондроз позвоночника - мультифакториальное заболевание, фенотип которого детерминирован олигогенной комплиментарной системой главных генов и генов модификаторов при влиянии других систем генома [И.Р. Шмидт, 1992]. При этом генетическая компонента составляет 80%, средовая - 20%. В результате взаимодействия генетических и средовых факторов населения возможны 3 варианта: 1 - нет ОП, 2 - ОП без неврологических проявлений, 3 – развитие НПОП. На основании этих исследований доказаны нозологическая самостоятельность ОП и единство разных фенотипических форм и дано следующее определение заболевания: «остеохондроз позвоночника – это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов, преимущественно их передних отделов, проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами. Это хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом, регредиентности – в пожилом и клиническому выздоровлению – в старческом возрасте, несмотря на необратимость самого дистрофического процесса.

Не последнюю роль играют ожирение – по нашим данным, этот фактор особой роли не играет. Просто сытое население – толстое, поэтому и кажется, что ОХ от ожирения.

Учитывая, что до сих пор сохраняется тенденция делать выводы по принципу «что вижу, то пою». Много толстых среди больных ОХ, ездят на машинах (а кто в Америке не ездит?), мало двигаются – вот тебе и причина. Как просто!

Мы разработали, изучив роль разных факторов, их место в реализации наследственной предрасположенности. А также признаки повышенного риска, т.е. генетические признаки. Все признаки и факторы могут быть оценены как сильные и слабые.

Генетические: сильные – больны родственники 1-й категории; аклинический ОП (т.е. выявляемый на рентгенограммах во время профосмотра или сделанных по другому поводу); слабые - больны родственники 2-й категории.

Дополнительные медико-биологические признаки и факторы: сильные - возраст 30-50 лет; моторная неодаренность; конституционально - пониженная выносливость ОДС; конституциональная гипермобильность; нетренированность мышц; аномалии развития ОДА. Слабые - повышенная эмоциональная реактивность; иммунная гиперреактивность тканей ОДА; заболевания других органов и систем.

Социально-гигиенические факторы: сильные - тяжелый физический труд; стереотипные рывковые движения в большом темпе и объеме; вынужденные позы; слабые - неблагоприятный микроклимат и/или климат; психоэмоциональное перенапряжение.

Учет этих факторов позволяет определить степень риска развития клинических проявлений ОХ.
Итак, существуют различные теории возникновения остеохондроза позвоночника. Я бы их назвал без комментариев, ибо не доказана доминирующая роль ни одной из них: генетическая предрасположенность, травматические, обменные, профессиональные, сосудистые, гиподинамические факторы. Не последнюю роль играют ожирение, отсутствие физических нагрузок, некоторые виды труда, и, как это ни печально, длительная езда в машине. Кстати сказать, чаще болеют молодые и люди среднего возраста. Более того, с возрастом остеохондроз, как динамичный процесс переходит в другие формы: деформирующий спондилоартроз, старческий кифоз и т. п. И тогда острые боли (прострелы, люмбаго, “радикулиты”) сменяются тупыми болями и тяжестью. А на первый план выступает остеопороз.

Вполне очевидно, что опыт российских учёных по проблеме остеохондроза позвоночника мог бы обогатить и американскую клиническую медицину. И не только неврологию, ортопедию, терапию, но также остеопатию и хиропрактику. Они приобрели бы ценную концепцию о дегенерации позвоночника и его осложнениях, в противовес теории о «соматической дисфункции». Дело не только ведь во внедрении термина, но активного его использования в практической деятельности. Диагноз «остеохондроз позвоночника» вместо широко распространенного в Америке термина «грыжа диска» предполагает отход от хирургической активности к активному поведению врача и больного. Становятся важными занятия физио - и бальнеотерапией. Не случайно в Америке под влиянием бывших российских врачей наблюдается бум в открытии реабилитационных учреждений и физио-бальнео-лечебниц (SPA). Не меньшее значение имеют плавание, ходьба, бег, ограничение алкоголя и курения, минимальный прием лекарств, борьба с излишним весом. При необходимости хиропрактика и остеопатия. Словом, активный образ жизни и рациональное лечение.

Однако, в последнее время под предлогом стандартизации классификаций согласно МКБ-10 в России проводится ревизия достижений советской неврологии и создание новой ее междисциплинарной отрасли (по существу, новой науки) – вертеброневрологии. Она имеет и свою оригинальную классификацию Я.Ю.Попелянского и более расширенную О.Г.Когана и И.Р.Шмидт. Особую рьяность в формальном насаждении МКБ-10 проявляют невропатологи профессора А.И.Федин и Л.Г.Агасаров, кстати, никогда не работавшие в области вертеброневрологии. Они «примазались» к ней вследствие случайных обстоятельств. Например, Агасаров стал заведывать лабораторией неврологии НИИ традиционных методов лечения после отъезда Киперваса в Америку. И Агасаров с сотрудниками продолжал его исследования по туннельным синдромам (как части вертеброневрологии) и фармакопунктуре. И издал по последней даже монографию, а также опубликовал несколько публикаций по туннельным синдромам. В этом бы не было ничего плохого, если бы были ссылки на приоритет Киперваса и участие его непосредственно в этой работе до 1995г. И в курированных Агасаровым диссертациях, уже звучит пресловутый диагноз «дорсалгия». Дело доходит до смешного. В одной из диссертаций имеется ссылка на Я.Ю.Попелянского по частоте... «дорсалгий».

Возможно, такие перегибы связаны с тем, что в последние годы чрезмерное внимание в Мире стали уделять проблеме боли, как самодавлеющего фактора. Человечество действительно устало от боли. Наркотики, анальгетики, седатики, снотворные прочно вошли в быт современных людей. Поэтому, выделение специалистов по купированию боли в настоящее время является закономерным. При этом возрождены эпидуральные и другие блокады, которые мы начали проводить ещё в начале 60-х годов. Таково своеобразие текущих проблем медицины.

Но из проводниковых неврологических болевых проявлений остеохондроза позвоночника наиболее известны корешковые синдромы – радикулопатии (по старой терминологии «радикулиты). Хотя они составляют только одну треть проявлений остеохондроза позвоночника. Большинство же проявлений этого заболевания – рефлекторные Они и их лечение меньше известны, чем корешковые. Вертеброневрология, как считал сам Я.Ю.Попелянский – это наука преимущественно о рефлекторных синдромах остеоходроза. Что же представляют собою многочисленные рефлекторные синдромы. Для удобства их разделили на три большие группы: мышечно - тонические, нейро-дистрофические, вегетативно - сосудистые синдромы. Надо сказать, что разработанные много лет назад Я.Ю.Попелянским терминология и классификация рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника оказались семантически достаточно верными. В «первозданном» виде они выдержали испытание временем и используются до сих пор. Я присутствовал на заседании кафедры неврологии Новокузнецкого института усовершествования врачей 1960 году, когда Я.Ю.Попелянский впервые выступил с этой теорией. Вряд ли мы тогда по достоинству могли оценить эту новую разработку. Но я ее хорошо запомнил так, как самый молодой в то время сотрудник исполнял обязанности секретаря во время кафедральных конференций и все тщательно записывал.

Своеобразие современного текущего момента в развитии вертеброневрологии состоит в основном не только в возрождении старых идей патогенеза и оптимальных методов лечения, но и в создании на их базе новых идей. Например, возвращение к поражению суставов позвоночника, с использованием разработанных Я.Ю.Попелянским их иннервации из сино-вертебрального нерва.

Словом, история вертеброневрологии продолжается.

И.Кипервас, доктор медицинских наук

Август, 2010